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农村合作医疗报销范围异地住院

时间:2012-02-12 06:03 财政税收 异地住院医疗保险报销
农村合作医疗报销范围异地住院
根据聊城市卫生局、民政局、财政局和农业局联合下发的聊卫基妇〔2009〕34号文“关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见”和聊卫发〔2011〕6号文“关于调整新型农村合作医疗补偿方案的通知”精神,有关新农合报销的规定有:
1.参合农民必须到县及县级以上卫生行政部门确定的新型农村合作医疗定点医疗机构就诊,才能享受补偿,在非定点医疗机构就诊发生的费用一律不予补偿。
2.按照简化程序、方便群众的原则,完善农民转诊和补偿办法。参合农民在全聊城市范围内定点医疗机构住院治疗,不需办理转诊手续;到聊城市外定点医疗机构就诊,患者需到参合地县级合作医疗管理办公室备案,农民工在务工地及参合农民外出突发疾病住院发生的医药费用,凭有关证明回当地按有关政策予以补偿。
3.参合农民在本市乡镇、村级定点医疗机构就诊,门诊费用可以进行补偿,不设起伏线,补偿额原则上卫生院每人每天15元封顶、村卫生室每人每天10元封顶,年封顶线为每人每年100元。
4.2011年4月1日起,参合农民在定点医疗机构发生的住院医药费去除非统筹费用和起付线后按以下比例补偿:实施基本药物制度的乡级定点医疗机构基本药物住院报销比例为85%,其他住院费用和未实施基本药物制度的乡级定点医疗机构住院报销比例为75%;县级定点医疗机构统筹费用在60000元(含60000元)以内的按60%的比例予以补偿,60000元以上的按70%的比例予以补偿;市级定点医疗机构统筹费用在100000元(含100000元)以内的按45%的比例予以补偿,100000元以上的按70%的比例予以补偿;市外定点医疗机构,起付线一律按500元执行,省内医疗机构按40%的比例予以补偿,省外定点医疗机构按35%的比例予以补偿;国家和省基本药物目录内药品、中药饮片和省卫生厅推广的中医适宜技术费用的补偿比例上浮10个百分点。
5.所有意外伤害(包括外伤、中毒等非正常疾病)均不实行即时结报。意外伤害患者须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章)向所在县(市、区)新农合经办机构申请外伤住院补偿。县级新农合经办机构经调查后,排除责任外伤,对有责任的各种意外伤害,新农合基金不应给予补偿;因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据,按疾病住院补偿政策执行;对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害,其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分,按30%的比例给予补偿,封顶3万元。兑付意外伤害住院补偿款之前,应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示,接受群众监督。公示结束后,县级新农合经办机构对符合条件的方可发放补偿款。
延伸阅读:
9省市年内试点新农合跨省就医即时报销
据央视新闻报道,国务院医改办相关负责人表示,今年内我国将在部分省份试点跨省就医即时报销。国家新农合(新型农村合作医疗)信息平台最近开通试运行,并与北京、内蒙古、吉林、江苏、安徽、河南、湖北、湖南、海南等9个省级平台互联互通,今后参保农民将通过这一平台实现异地就医即时报销。此外,目前已有8个省、市的城镇职工医保和城镇居民医保实现省内异地就医即时报销。
按照“十二五”医改规划,到2015年,我国将全面实现省内异地就医即时报销,初步实现跨省就医即时报销。
2012年全国流动人口已达2.36亿,占总人口的17.2%。也就是说,每6个人中就有1个是流动人口,这些人若跨省就医将,需要先行垫付全额费用,再回到医保所在地进行报销,且多且报销目录和比例不同导致报销金额锐减,加之繁琐的程序使患者来回奔波,令人苦不堪言。
今年7月24日,国务院办公厅网站向社会发布《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》,其中,关于异地就医医保报销问题,国办要求人力资源和社会保障部、国家卫生计生委分别负责,大力推进异地就医结算,逐步推开省内异地就医直接结算。选择在部分省份试点,探索建立跨省异地就医即时结算机制。
为何异地就医难报销?
据《新京报》此前报道,我国现有城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项医保制度并存,城乡居民总参合率已达到95%以上,理论上接近“人人享有医保”的目标。为何参保者的医保关系异地报销结算如此难?
人民大学公共管理学院社会保障研究所教授、所长李珍介绍,我国居民医保和新农合的统筹层次偏低,统筹基金多以地市为单位,甚至是一县一统筹,每个县都设一个医保经办单位。在如此背景下,各地居民参保缴费水平不同,医保基金规模差异大,报销目录和报销比例也不一样,导致参保者的医保关系异地转移结算难。
医保跨区域转移结算难,与近年来人口流动迁徙的矛盾日益凸显。
在北上广等大城市,越来越多随子女异地安置养老的外省老人,因为医保关系无法异地转移接续,导致的看病难、看病贵负担,正在加剧。
不仅仅是老年人群体,我国近2亿农民工群体,到城市打工后,以前在家乡参保的新农合派不上用场,在城市工作不稳定,即使参加城镇职工医保,也因难以按时缴费,造成医保“作废”。近年来,不少城市出现农民工参保意愿低、比率低,甚至“退保潮”。
提高医保统筹层次
据南方周末网此前报道,今年“两会”期间,国务院医改办副主任、人社部副部长胡晓义表示,“所谓异地就医,就是超出你的统筹地区去就医,就有一个跨地区怎么报销的问题.”
胡晓义透露,解决异地就医问题,首先要通过提高统筹层次,减少异地就医人员,“原来是县级统筹,出了县就叫异地,现在普遍提升到市级统筹”,在全市的范围内,如果是统一标准、统一制度的话,就没有异地的问题。此外,目前已有几个省在推进全省的统一报销,这样也就解决了在省内的报销不便的问题。
据国家卫生计生委官网数据,截至2012年底,超过80%的地区开展了参合农民省内异地就医即时结报工作;9个省级新农合信息平台已与国家新农合平台初步实现互联互通,为跨省就医报销试点工作搭建了基础平台。