医院整改报告范文

　　医院整改报告范文

　　20xx年省卫生厅对我院二级甲等医院进行了二次检查和督导，针对六个方面存在问题，我院在科主任例会上进行通报，并召开院务委员会会议，进行专门研究，现将整改工作报告如下：

　　一、违反《大型医疗设备配置与使用管理办法》，未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类大型医疗设备。

　　20xx年我院经过积极准备材料，向省卫生厅和大同市卫生局认真的申报，xx省卫生厅20xx年11月8日xx号文件，《关于下达20xx年乙类大型医用设备配置(第一批)评审意见的通知》，批准我院配置16排CT。

　　二、传染病防治法、传染病报告及管理制度的落实不到位。

　　组织医护人员进一步学习《中华人民共和国传染病防治法》，提高医护人员传染病防治知识的水平;对产科合并传染病的产妇，进入隔离产房待产，产后住入隔离病房，医护人员做好防护，严格执行手卫生，防止交叉感染，同时做好新生儿的防护工作，乙肝产妇新生儿注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，怀疑梅毒的产妇，转上级医院复查;无传染病报告门诊登记本的科室，已建立登记本，登记项目齐全、完整。

　　三、医院感染管理工作存在不足。

　　院感办继续加大感染管理的培训和监督力度，尤其对重点科室如急诊科、产房、检验科、手术室、消毒供应室等科室的管理，全院医疗器械的清洗纳入消毒供应室统一监管，并实现全院医疗器械集中统一清洗;购置设备，完善检验科细菌室，逐步开展生物监测和细菌耐药监测;手术室和产房的洗手设施已按国家规定更换;手术室、产房、消毒供应室按照清洁区、污染区进行重新规划，分区明确，流程合理，按照感染管理的要求进行了改进。

　　四、医院消毒供应室建设与管理有待进一步加强。

　　1.完善供应室器械清洗、消毒、监测等环节的管理。

　　2.改建消毒供应中心清洗设备、设施。

　　先开展门诊、妇产科器械的清洗，逐步实施手术室—供应室一体化集中管理，由相关护士长负责落实。

　　五、医院血透室管理需进一步规范

　　根据卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程(20xx版)》的规定，按照山西省卫生厅《二级综合医院评审标准实施细则(20xx年版)》中血液净化管理与持续改进的要求，建立《血透室病人安全管理应急预案及处理程序》。如失衡综合征，心力衰竭，透析中的高血压，透析中的低血压等;加大演练力度，每年演练2次;完善各项管理制度，将制度、职责上墙，加大岗位制度、操作规程的培训学习和到上级医院学习培训力度，每周培训学习一次，每年选派2名医护人员到大同市三医院培训学习，熟练掌握各项制度和操作规程，院感办定期和不定期进行检查、考试，将各项制度真正落实到位。

　　六、医疗核心制度落实有重大缺陷，存在医疗质量安全隐患

　　按照山西省卫生厅《二级综合医院评审标准(20xx年版)实施细则》，进一步完善医院质量考核方案，进一步加大15项医疗核心制度的学习培训和考核力度，加大医疗质量和安全工作的检查力度，把核心制度落实到医疗、护理、院感等各项工作之中，实现全院医疗质量的持续改进，达到二甲医院的各项标准。

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　　为认真贯彻落实《广东省卫生系统突发事件风险隐患排查工作方案》的精神，结合我院结合实际，自20xx年4月起，通过组织动员、全面排查、总结提高等阶段，现已初步完成本次专项活动，为进一步巩固已取得的成果，现将我院突发事件风险隐患排查整改总结如下：

　　一、组织动员

　　我院非常重视医院突发事件隐患排查整改工作，成立了以院长为组长，医院各科室负责人为成员的领导小组。召开了突发事件风险隐患排查整改工作会议，要求风险隐患排查整改工作中做到时时、处处、事事的工作有专人负责。坚持预防为主、防治结合、加强教育、的原则，营造全院医务人员和群众安全防范意识的局面，从而切实保障了全院职工和群众的安全和财产不受损失，维护了医院正常的工作秩序。

　　二、全面排查并做好风险防范

　　(一)、医疗安全方面的风险隐患

　　1、医疗业务方面的风险隐患

　　医务人员在诊疗过程中，无论是医疗技术、医疗质量、医患沟通等都是易引发医患纠纷的原因。

　　医院医疗质量安全管理小组通过组织会议、培训等进一步提高各部门、各科室的医务人员的医疗安全意识。严把医

　　疗质量关，管理小组采取每季度抽查10本住院病历对诊疗记录进行点评，同时每月至少组织一次医务人员全员业务培训并加以考核。使我院进一步完善临床诊疗技术规范，规范医务人员的诊疗行为，认真落实病情告知制度，采取适宜技术，避免过度治疗、过度检查，畅通医患沟通渠道，保证医疗质量，提高患者对医院的满意度，努力减少医疗医患纠纷。

　　2、药品方面的风险隐患

　　药品是群众诊疗中重要的治疗手段，易引发医患纠纷的重要方面。

　　对此我院结合实际情况，组织制定了《医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，就合理使用抗生素进行了专题培训和考核，确保抗生素的合理使用。严格执行《处方管理方法》，通过每月随机抽取50张门诊处方和10份住院病历进行处方点评，对不合格的处方和病历，按照医院的相关规章制度对当事医务人员进行相应的处罚。加大对处方和医嘱用药管理，保证合理用药，安全用药，减少诊疗过程中可能存在医疗事故风险。

　　3、临床输血方面的风险隐患

　　临床血液、血液成分和血液制品的合理使用，是保证临床输血安全的重要因素之一，也是引发医患纠纷的重要因素之一。

　　为保证临床用血安全，我院特成立了由主管院长任主任，医务科，输血检验科科长及有关临床科室主任为成员的临床

　　用血管理委员会，依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关文件，对临床输血工作进行技术指导和监督管理。通过组织质控小组针对临床输血的规范性情况，每季度抽取10份住院病历进行临床输血的质量控制，对不合理、不规范的输血情况进行反馈指导。进一步加强科室人员的临床输血知识培训和对临床输血的管理，确保临床用血的合理、安全，在一定程度上减少了医患纠纷。

　　(二)、医疗服务方面的风险隐患

　　急诊、收费、药房、检验等窗口是易引发医患纠纷的科室，我院根据实际情况采取了以下相应措施：

　　1、强化服务意识，提高服务态度。

　　要求医务人员对患者满腔热忱，高度负责。推行文明用语和服务礼仪，增设收费、药房人员、减少排队，杜绝服务忌语和服务态度“生、冷、硬、顶、推”现象，完善患者纠纷投诉处理机制，促进医患关系和谐。

　　2、改善服务流程，提高工作效率。

　　按照“程序最简、效率最快、时间最短、服务最优”的要求，简化就医环节，缩短医疗流程，提升工作效率，使就医流程井然有序、顺达通畅;开设急诊病人绿色通道，实行24小时急诊服务和检查结果限时报告制，门诊实行导医导诊服务，确保患者就医方便、快捷。

　　(三)、职工队伍矛盾纠纷的风险隐患

　　由于医院存在在编职工、合同工、临时工等用工方式，

　　易带来新的问题和矛盾。医院人事部门制定完善的职称评审、人员准入和人事分配制度，并积极引进医院急需的高级职称人才，稳定职工队伍和留住人才。根据岗位设置原则，合理分配人力资源。

　　(四)、消防方面的风险医患

　　消防安全工作是我院安全的重要内容，关系到医院人员和群众的生命安全和财产安全，对于这项工作，我们从来不敢有丝毫懈怠与麻痹大意。在实际工作中能坚持做到不断总结经验教训，通过组织全院医务人员进行灭火器操作的使用培训及演练，做到消防设备配备齐全，做好医院水、电、气等风险因素的检查。强化医务人员安全意识，不断改进和完善工作方法，提高安全防范能力，最大可能的提供安全保障，确保医院发展不受影响。

　　三、总结提高

　　(一)、建立有效的长期监督机制

　　建立长效的监督工作机制，完善各种规章制度，加强医疗安全和消防安全的管理和监督，努力提高广大职工和群众安全意识，以确保取得实效，确保我院安定稳定，促进医院医疗事业全面协调可持续发展。

　　(二)、做好安全宣传教育工作

　　把安全教育工作真正落实到全院职工一言一行中去，为实现医院安全隐患的要求，医院把安全工作作为重点工作来抓，形成了“人人讲安全，事事看安全，安全无小事”的良好局面，通过

　　宣传教育提高广大职工和人民群众的安全意识、安全防范能力和自我保护能力。及时做好职工之间的宣传教育和沟通工作，积极调解职工间的矛盾，防范突发事件的发生。

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　　“新农合”政策在实施以来，一定程度上减缓了农民“因病致贫、因病返贫”的题目，有效地减轻了病人家庭的经济压力。自上次 “新农合”中心来院检查指出存在的题目后,我院对新农合展开运行情况进行自查自纠,现就自查自纠结果汇报以下:

　　1我院住院病人收证、验证、查对记录严格依照要求执行;

　　2.收费项目按山东省2000年收费标准严格执行，下降了病人的自费比率。

　　3.严格检查核对每位住院病人身份，严防挂床及冒名住院的情况发生;

　　4.收费严格按标准执行,杜尽乱收费,对每位出院患者提供用度清单,增加了收费的透明度，公然了住院患者的补偿金额,进步新农合补偿的透明度;

　　5.加强了住院病人的规范管理,建立和执行医院服务安全管理制度,规范了医疗诊疗行为,做到公道检查、公道用药、因病施治,严格执行抗菌药物临床利用指导原则,公道使用抗菌药物.

　　6.对住院病人的病历，处方进行检查未发现有不完全的病历或不完全处方等不良现象。

　　总之,在今后工作中,我们要明确发展和完善合作医疗的方向。建立新农合，是坚持以人为本,牢固建立和落实全面、调和可延续科学发展观的一项重要工作。固然新型农村合作医疗在实施进程中存在很多不足，只有通太长时间摸索，不断完善，让中心这一惠民好政策落实到实处，让更多的农民享遭到新农合政策带来的健康和实惠。

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